Gegevens in verwijsbrief

Persoonsgegevens cliënt

Naam

Voorletters

Geslacht

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Adres

Postcode

Telefoonnummer

Verzekeringsnummer

Reden verwijzing: GLI Cool, BMI, Co-morbiditeit

Overige relevante (medische)klachten

Gegevens verwijzer

Naam

Functie

AGB-Code Persoonlijk

AGB-Code Praktijk

Naam praktijk

Adres praktijk

E-mail 

Telefoonnummer

Datum 

Handtekening

 

Vanaf 1 mei 2020 is het mogelijk om via ZorgDomein digitaal te verwijzen naar ACTT Centrum. Hiermee wordt een nieuwe stap gezet naar verdere verbetering van de samenwerking met de huisartsen in ons werkgebied. ZorgDomein wordt door huisartsen in Nederland gebruikt om patiënten digitaal te verwijzen naar aangesloten zorginstellingen, waaronder ziekenhuizen en GGZ-organisaties.

Contact

 

BTW nr. NL001603241B42

KvK Amsterdam 72056215

 

BANK NL79 ABNA 0826 6817 35

  • Facebook Social Icon
  • Instagram
  • YouTube Social Icon

Copyright ©2018 - 2020 by ACTT Centrum voor Leefstijl en Vitaliteit